岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度
工 作 總 結(jié)
今年以來,在區(qū)委、區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)指導(dǎo)下,我區(qū)醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指引,嚴(yán)格落實(shí)國家、省、市、區(qū)決策部署。著力提升全區(qū)參保群眾的基本醫(yī)療保障水平,著力推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,F(xiàn)將2023年度工作開展情況總結(jié)如下。
一、2023年度工作完成情況
截至3月底,我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)為389888人,職工醫(yī)保參保人數(shù)為39310人,參保人數(shù)共計(jì)429198人,參保率96.19%,2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)任務(wù)圓滿完成。截至12月13日,2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)為335553人。
(一)基金收支情況
截至2023年11月底,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入11720.82萬元,個(gè)人賬戶收入2019.69萬元;基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出6627.96萬元,個(gè)人賬戶支出6468.53萬元;公務(wù)員收入580.76萬元,支出563.22萬元;大病互助收入719.16萬元,大病費(fèi)支出443.60萬元;統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余25149.59萬元,個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余244.64萬元,公務(wù)員累計(jì)結(jié)余246.43萬元,大病累計(jì)結(jié)余877.01萬元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入566.93萬元,支出24403.76萬元,累計(jì)結(jié)余24957.66萬元。
(二)待遇享受情況
1.住院結(jié)算。住院結(jié)算共59975人次,住院總費(fèi)用42817.93萬元,統(tǒng)籌支付總費(fèi)用21469.1萬元。其中職工住院結(jié)算8577人次,住院總費(fèi)用7408.55萬元,統(tǒng)籌支付4635.68萬元;居民住院結(jié)算51398人次,住院總費(fèi)用35409.38萬元,統(tǒng)籌支付總費(fèi)用16833.42萬元。
2.異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)備案審核5463人次,其中省內(nèi)異地備案審核3335人次,跨省異地備案協(xié)調(diào)審核2128人次。
3.生育保險(xiǎn)。職工異地生育住院38人次,基金支付12.13萬元。職工生育門診85人次,基金支付6.7萬元。職工生育津貼申請(qǐng)266人次人次,基金支付544.6萬元。居民生育住院118人次,基金支付26.83萬元。居民生育門診44人次,基金支付2.63萬元。
4.居民大病二次追補(bǔ)。共就醫(yī)3101人次,追補(bǔ)金額1441.37萬元。職工大病報(bào)銷426人次,金額409.03萬元。
5.中心報(bào)賬。居民異地就醫(yī)中心報(bào)銷665人次,基金支付266.41萬元;職工異地就醫(yī)中心報(bào)銷63人次,基金支付49.69萬元;。
6.普通門診。城鄉(xiāng)居民普通門診待遇享受339701人次,總費(fèi)用3380.1萬元,基金支出1816.78萬元;職工普通門診待遇享受129597人次,總費(fèi)用3905.53萬元,基金支出975.11萬元。職工個(gè)人賬戶結(jié)算211754人次,撥付基金2310.9萬。
7.特殊門診。居民特門待遇享受35733人次,其中新增1301人,醫(yī)保報(bào)銷2112.27萬;職工特門待遇享受20017人次,其中新增355人,醫(yī)保報(bào)銷816.13萬元。
8.“雙通道”待遇。居民“雙通道”待遇享受6331人次,醫(yī)保報(bào)銷1270.07萬元;職工“雙通道”待遇享受1509人次,醫(yī)保報(bào)銷362.62萬元。
9.“兩病”專項(xiàng)保障。全區(qū)納入規(guī)范化管理的高血壓患者7616人,糖尿病患者3245人。其中,高血壓門診就診18529人次,總費(fèi)用195.5萬元,統(tǒng)籌支付122.19萬元;糖尿病門診就診10236人次,總費(fèi)用131.85萬元,統(tǒng)籌支付82.25萬元。
10.協(xié)議管理。2023年新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)57家,其中新增居民門診統(tǒng)籌4家、職工門診共濟(jì)7家、職工醫(yī)保定點(diǎn)38家、特殊病種門診8家、住院業(yè)務(wù)2家。2023年度完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂644家(含南湖新區(qū)49家)。其中,醫(yī)院46家、藥店365、診所233家。并已完成了國家信息平臺(tái)協(xié)議上傳審核與省平臺(tái)電子協(xié)議下發(fā)及審核工作。完成28家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)及評(píng)估工作。
(三)藥品、醫(yī)用耗材計(jì)劃采購工作
常態(tài)化推進(jìn)我區(qū)23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展13批次藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作,組織我區(qū)各級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了四場(chǎng)專項(xiàng)視頻培訓(xùn)。按照國家、省、市下發(fā)的關(guān)于“乙類乙管”新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)文件規(guī)定,立即組織我區(qū)68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展相關(guān)工作,為符合衛(wèi)健部門制定的新冠病毒感染診療方案的參;颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的新型冠狀病毒感染及疑似癥狀參保患者的門急診費(fèi)用實(shí)施專項(xiàng)醫(yī)療保障,確保新冠參保患者門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用得到合理保障。全面推進(jìn)我區(qū)第二批33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式改革工作,確保我區(qū)DRG/DIP支付方式改革工作平穩(wěn)、有效、正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
(四)醫(yī)療救助工作
截至11月底,有效保障特殊人員參保12446人,參保資金共計(jì)278.75萬元;“一站式”住院醫(yī)療救助共救助4182人次,發(fā)放救助資金758.62萬元,門診醫(yī)療救助1905人次,發(fā)放救助資金63.84萬元。監(jiān)測(cè)對(duì)象和脫貧戶,兜底保障6人,金額2.27萬元;三類救助80人次,救助金額106.27萬元;再救助4人,救助金額1.35萬元;核工業(yè)醫(yī)療救助8人次,發(fā)放救助金額4.25萬元。目前已完成醫(yī)療救助目標(biāo)任務(wù)數(shù)18631人次,已完成重點(diǎn)民生實(shí)事任務(wù)數(shù)(13500人次)的138%。
(五)基金監(jiān)管工作
一是高位推動(dòng)打擊欺詐騙保工作。岳陽樓區(qū)政府將打擊欺詐騙保工作納入《2023年岳陽樓區(qū)綜合績(jī)效考核方案》。今年9月,成立岳陽樓區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組,區(qū)政府組織召開醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議,區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加,專題部署岳陽樓區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
二是基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)全覆蓋。制定《岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度加強(qiáng)醫(yī);鹗褂贸B(tài)化監(jiān)督工作方案》 、《2023年岳陽樓區(qū)關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案 》,共組織4個(gè)日常監(jiān)管小組,對(duì)全區(qū)505家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī);鹗褂们闆r開展日常監(jiān)督檢查工作和專項(xiàng)整治工作。2023年已完成省局下發(fā)的三個(gè)批次問題清單的自查自糾、組織開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治自查自糾,共計(jì)退回醫(yī);370891元;打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查查處違規(guī)資金96217元,行政處罰62242.78元。以上各類問題共涉及違規(guī)資金共計(jì)467108元,已退回違規(guī)資金467108元,行政處罰62242.78元。今年3月,我局開始對(duì)全區(qū)18家首批開展職工門診共濟(jì)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查,共發(fā)現(xiàn)5類問題38條線索,共涉及金額7418.27元,全部拒付。截至11月,全區(qū)基金監(jiān)管覆蓋率達(dá)100%。
三是進(jìn)一步拓寬監(jiān)管宣傳面。2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月期間,共懸掛宣傳橫幅485條,宣傳展板128塊,印刷宣傳手冊(cè)12000冊(cè),宣傳資料56000份,出動(dòng)宣傳車10臺(tái)次,投放戶外廣告屏1塊,制作宣傳視頻一條,聯(lián)合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)大型宣傳活動(dòng)1次,投放公交車燈箱宣傳廣告50臺(tái)。
四是創(chuàng)新開展“兩員”監(jiān)督。岳陽樓區(qū)醫(yī)保局推行“兩員”(特約監(jiān)督員+社會(huì)監(jiān)督員)醫(yī)保工作監(jiān)督模式。特約監(jiān)督員重在對(duì)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)的監(jiān)督,社會(huì)監(jiān)督員重在對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。促進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)指導(dǎo)與行業(yè)監(jiān)督同頻共振,推行醫(yī)保干部+“兩員”聯(lián)鄉(xiāng)街機(jī)制,采取特聘、評(píng)選、表彰等多種方式,激勵(lì)“兩員”發(fā)揮高效監(jiān)督作用。
(六)征繳全覆蓋工作
今年岳陽樓區(qū)醫(yī)保征繳工作做到“早動(dòng)員、早部署”,8月份就啟動(dòng)了參保數(shù)據(jù)清查匹配、醫(yī)保繳費(fèi)宣傳、部門協(xié)調(diào)等工作,并起草了實(shí)施方案征求意見稿。8月下旬,區(qū)政府組織召開2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作動(dòng)員部署會(huì);區(qū)醫(yī)保局與區(qū)教育局聯(lián)合召開全區(qū)學(xué)生(幼兒)醫(yī)保征繳工作動(dòng)員部署會(huì)。區(qū)政府印發(fā)《岳陽樓區(qū)2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作實(shí)施方案》,區(qū)委常委(擴(kuò)大)會(huì)專題研究2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作。截至12月13日,2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)為335553人
二、特色亮點(diǎn)工作
1.開展醫(yī)保系統(tǒng)“群英斷是非工作法”系列活動(dòng)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)是醫(yī)保改革的重要內(nèi)容。為確保改革順利推進(jìn),岳陽樓區(qū)醫(yī)保局通過運(yùn)用“群英斷是非”工作法,問需于民、問計(jì)于民,邀請(qǐng)區(qū)人大代表、政協(xié)委員、區(qū)直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及特約監(jiān)督員、媒體記者、教師、參保職工、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表等20余人,參加“群英”座談會(huì),為“職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障”改革釋疑增信正視聽。座談會(huì)上,“群英”暢所欲言,不回避矛盾、不隱瞞意見,認(rèn)真解讀改革政策,詳細(xì)分析利益得失,踴躍提出推進(jìn)建議。大家面對(duì)面算政治賬、經(jīng)濟(jì)賬;算全局大賬、算個(gè)人小賬;算眼前賬、算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。通過開展系列活動(dòng),贏得群眾理解與支持,有效凝聚改革共識(shí),為進(jìn)一步做優(yōu)做細(xì)職工醫(yī)保門診共濟(jì)配套服務(wù)提供精準(zhǔn)方向。
2.“有效銜接”醫(yī)保幫扶提速辦。創(chuàng)新鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接醫(yī)療保障幫扶辦理方式,開辟綠色通道,做到醫(yī)療普通救助與住院報(bào)銷同步,將政策規(guī)定的再救助辦理30個(gè)工作日內(nèi)完成提速至出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成。
3.創(chuàng)新開展內(nèi)控試點(diǎn)工作。承擔(dān)湖南省醫(yī)保局內(nèi)控管理機(jī)制試點(diǎn)工作,對(duì)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程事前、事中、事后環(huán)節(jié)進(jìn)行全面摸底調(diào)研,對(duì)采集到的疑點(diǎn)和問題進(jìn)行分類分析及研判處理,預(yù)防和減少違規(guī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作,F(xiàn)共計(jì)提交18條需要管控的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則需求。目前,省局已配置完成并上線試運(yùn)行的規(guī)則共計(jì)7條。均可落實(shí)到具體經(jīng)辦人,經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、經(jīng)辦時(shí)限、經(jīng)辦部門均實(shí)現(xiàn)全公開。
4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)!狈⻊(wù)。依托省醫(yī)保局“單位網(wǎng)廳”服務(wù)平臺(tái),積極推行醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“簡(jiǎn)化辦”“一次性告知”等舉措,為全區(qū)1285家機(jī)關(guān)、企事業(yè)等單位推行“免申辦”“免證辦”“無感辦”等“星級(jí)服務(wù)”,得到了參保單位的高度稱贊。
5.異地就醫(yī)重點(diǎn)民生實(shí)事工作全面達(dá)標(biāo)。全面實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用省內(nèi)省外直接結(jié)算。結(jié)合樓區(qū)實(shí)際,探索基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。目前,我區(qū)管轄的18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已實(shí)現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
6.醫(yī)保經(jīng)辦幫代辦成果顯著。2023年以來,各項(xiàng)醫(yī)保幫代辦事項(xiàng)開展順利。15個(gè)鄉(xiāng)街、108個(gè)社區(qū)共完成醫(yī)保各項(xiàng)幫代辦業(yè)務(wù)23000余次,經(jīng)辦體系建成,群眾反響良好
7.退捕漁民醫(yī)療保障。嚴(yán)格落實(shí)市政府關(guān)于做好退捕漁民幫困解難工作會(huì)議精神和文件要求,對(duì)退捕漁民醫(yī)保參保進(jìn)行兜底保障。今年4月,我區(qū)對(duì)全區(qū)退捕漁民2023年度醫(yī)保參保進(jìn)行了一輪摸底篩查,共77人未參保。醫(yī)保部門對(duì)77名參保困難退捕漁民進(jìn)行全額資助參保,解決參保費(fèi)用76230元。
8.組建“醫(yī)保明白人”宣傳隊(duì)。組織各業(yè)務(wù)骨干力量組建“醫(yī)保明白人”宣傳隊(duì),通過進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村組、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)醫(yī)院等上門宣傳活動(dòng),大力宣傳醫(yī)保政策。重點(diǎn)突出宣傳的通俗化、精準(zhǔn)化和立體化,把通俗易懂、圖文并茂、饒有趣味,以單、冊(cè)、屏、橫幅、短信、流動(dòng)車等載體,適時(shí)夠量向不同類別的受眾精準(zhǔn)推送。
9.組織開展三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)培訓(xùn)。為全力打好2023年省、市醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)民生保障仗,推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“就近辦”“幫代辦”,按照省、市文件精神,我局進(jìn)一步拓展醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng),將街道(鄉(xiāng))、社區(qū)(村)事項(xiàng)清單增加至18項(xiàng),社區(qū)(村)事項(xiàng)清單增加至16項(xiàng)。為進(jìn)一步提高各街道(鄉(xiāng))、社區(qū)(村)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力,我局組織15個(gè)街道(鄉(xiāng))、108個(gè)社區(qū)(村)開展專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),全力營造醫(yī)保便民服務(wù)良好氛圍。
三、后段工作打算
(一)持續(xù)推進(jìn)2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作
一是不斷提升宣傳效果。加大醫(yī)保宣傳力度,讓醫(yī)保政策家喻戶曉。立體化開展宣傳。在傳統(tǒng)的宣傳單、海報(bào)、展板、橫幅、宣傳車、公交廣告、短信等方式上,更加注重發(fā)揮手機(jī)“閃信”、微信群、微視頻等新媒體的作用。精準(zhǔn)化開展宣傳。針對(duì)不同群體的需求,個(gè)性化設(shè)計(jì)宣傳內(nèi)容、宣傳方式。針對(duì)特殊人群進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面宣傳,重點(diǎn)突出醫(yī)保待遇享受及參保優(yōu)惠政策;針對(duì)外地戶籍常住居民,重點(diǎn)突出在樓區(qū)就近參保待遇享受上更實(shí)惠更便捷。通俗化開展宣傳。把宣傳的話語盡量口語化,把宣傳的載體盡量多樣化,把宣傳的內(nèi)容盡量生動(dòng)化,增強(qiáng)可視性、趣味性、直接性。
二是持續(xù)做好數(shù)據(jù)保障。繳費(fèi)平臺(tái)已延伸至街道(鄉(xiāng))、社區(qū)(村),我們將進(jìn)一步放大各街道(鄉(xiāng))、社區(qū)(村)兩級(jí)平臺(tái)查詢認(rèn)證的功能,讓居民參保在街道(鄉(xiāng))、社區(qū)(村)就能快捷辦妥。在沿用從新冠疫苗接種名冊(cè)中匹配電話號(hào)碼、對(duì)接通訊三大運(yùn)營商匹配電話號(hào)碼、在網(wǎng)格信息中匹配電話號(hào)碼等行之有效的辦法的同時(shí),爭(zhēng)取借用全市最新搭建的全領(lǐng)域大數(shù)據(jù)平臺(tái),不斷提高數(shù)據(jù)的含金量。
(二)持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。繼續(xù)嚴(yán)格督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真遵守國家醫(yī)保政策,把關(guān)住院指征、規(guī)范診療行為和醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目。針對(duì)自查自糾過程中存在的問題,督促其落實(shí)責(zé)任、整改到位,確保醫(yī);鸢踩(wěn)定運(yùn)行。
(三)持續(xù)做好系列宣傳活動(dòng)。為進(jìn)一步做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),讓群眾在異鄉(xiāng)更有“醫(yī)靠”,區(qū)醫(yī)保局將重點(diǎn)在政務(wù)中心搭建醫(yī)保宣傳平臺(tái),發(fā)放宣傳單、播放政策宣講視屏;主動(dòng)進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)社區(qū)開展異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳活動(dòng);把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重要宣傳陣地,積極發(fā)動(dòng)其打造宣傳樣板間;依托基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)(站)、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)期宣傳服務(wù)點(diǎn),開展多形式的基層宣傳活動(dòng)。
(四)進(jìn)一步提升經(jīng)辦服務(wù)效能
進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦工作人員能力,優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程,大力推廣“湘醫(yī)!薄跋娑惿绫!薄昂鲜♂t(yī)保局網(wǎng)上服務(wù)大廳”等線上辦理渠道,通過電話辦、現(xiàn)場(chǎng)辦、幫代辦等各項(xiàng)服務(wù)途徑進(jìn)一步優(yōu)化辦事流程,縮短業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間,提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。
(五)慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)和初審全面下沉至二級(jí)以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
為解決人民群眾醫(yī)保領(lǐng)域“急難愁盼”突出的問題,近年來,我局逐步探索慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)和初審下放至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事項(xiàng),目前湖南省第三人民醫(yī)院已正常開展此項(xiàng)業(yè)務(wù),效果良好,計(jì)劃2024年實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病門診待遇資格認(rèn)定全覆蓋。
(六)創(chuàng)建2個(gè)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)服務(wù)示范站點(diǎn)
“以創(chuàng)促建、以建促辦”,通過省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范站點(diǎn)創(chuàng)建活動(dòng),完善規(guī)范化場(chǎng)所建設(shè),將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)高頻次業(yè)務(wù)下沉,強(qiáng)化基層醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),全面提升基層醫(yī)保專干為民服務(wù)能力,打造“醫(yī)保十五分鐘服務(wù)圈”,進(jìn)一步提升群眾幸福感、獲得感。